様式第4号(第21条関係)
図書館施設使用許可申請書

年　　月　　日　

　諫早市教育委員会　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　
使用責任者　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　

　諫早市立図書館条例施行規則第21条第1項の規定に基づき、次のとおり申請いたします。	
行事名	　	
使用目的	　	
施設名	諫早市立たらみ図書館(視聴覚ﾎｰﾙ・研修室・講座室　・創作室・調理談話室・和室)	
使用期間	　　　　年　　月　　日(　曜日)　午前・午後　　時　　分から
　　　　年　　月　　日(　曜日)　午前・午後　　時　　分まで
時間	
使用人員	人	料金等徴収の有無	有(　　　　　　円)・無	
※

決裁欄

	受付	　　　　年　　　月　　　日	
	許可	　　　　年　　　月　　　日	
	番号	　第　　　　　　号	
	　	
　※印欄は記入しないこと。