別記様式(第1項関係)

諫早市立図書館施設使用料減免申請書

年　　月　　日

　諫早市長　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　
使用責任者　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　

　次のとおり、使用料の減免を受けたいので、諫早市立図書館の使用料の減免に関する規則第1項の規定に基づき申請します。
	
使用目的	　	
使用施設	諫早市立たらみ図書館(視聴覚ﾎｰﾙ・研修室・講座室　・創作室・調理談話室・和室)	
使用日時	　　年　　月　　日(　　曜日)午前・午後　　時　　分から
　　年　　月　　日(　　曜日)午前・午後　　時　　分まで	
使用料	円	
減免を申請する理由(該当するものに○印)	(1)　諫早市が主催又は共催する行事
(2)　国若しくは他の地方公共団体又は市長が認める公共的団体が教育と文化の発展に寄与することを目的とする行事
(3)　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
※

決裁欄	正規の使用料	減額する使用料	減額後の使用料	
	
円	
円	
円	
	　	
　※印欄は記入しないこと。